全ての項目にご記入ください。

府県・都市名
---滋賀県京都府京都市兵庫県神戸市大阪府大阪市奈良県和歌山県

法人名

施設名

養護選択類型
---個別契約型特定施設（一般型）特定施設（外部サービス利用型）養護単独その他

特定契約者数（R5年8月1日現在）

定員数と現員数（R5年8月1日現在）

契約入所の実施
---無有

契約入所の定員と現在の利用者数（R5年8月1日現在）

施設TEL

施設FAX

メールアドレス (必須)　※お間違いのないように必ずご確認ください。

参加者氏名

氏名ふりがな

役職または職種
---①管理職（施設長・副施設長等）②主任生活相談員③生活相談員④主任支援員⑤支援員⑥（特定施設）介護職員⑦看護職員⑧栄養士・調理員⑨事務員⑩その他（具体的に記述）

職種(その他を選んだ方は具体的にご記入ください。)

施設等経験年数と現在の施設での勤続年数（R5年8月1日現在）

同じメールアドレスにて複数参加される場合は、下記に氏名・職種・勤続年数（通算および現在の施設勤務年数）をご記入ください。（例：大阪 太郎・生活相談員・20年（12年）・難波 花子・支援員　10年（10年）等）

本研修会で学びたいことや講師への質問があればご記入ください。また、記入者の氏名または役職をご記入ください。

※記載された内容は、本研修の運営に関する目的以外には使用いたしません。
※申込後に受付メールが届きます事をご確認ください。万が一、メールが受信できない場合は事務局へお問い合わせください。